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Assurance Santé

Delphine Loez - 16/10/2017
Temps de lecture : 3 min.

Complémentaire santé obligatoire

Parfois nommée assurance santé d’entreprise ou mutuelle d’entreprise, la complémentaire santé obligatoire existe depuis le 1er janvier 2016. Voici les points clés d’un accord majeur.

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Origine de la complémentaire santé obligatoire

L’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 concernait notamment la généralisation de la complémentaire santé minimale pour les entreprises. Cet accord est entré en vigueur le 1er janvier 2016. Il n’est cependant pas encore appliqué par toutes les entreprises, notamment les TPE et les PME.

 

Obligations de l’employeur pour LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

Depuis le 1er janvier 2016, tout employeur doit proposer à ses salariés une couverture complémentaire collective. L’entreprise choisit librement l’organisme d’assurance et négocie le contrat. Elle peut proposer d’étendre la couverture au conjoint et aux enfants du salarié mais ce n’est en rien une obligation. La participation de l’employeur doit s’élever à au moins 50 % du montant des cotisations.

 

Refuser la mutuelle de l’entreprise

Dans certains cas, le salarié n’est pas obligé d’accepter la complémentaire santé de l’entreprise. Il doit demander par écrit une dispense d’adhésion et déclarer sur l’honneur le cadre dans lequel elle s’applique, le nom de l’assureur qui le couvre et le cas échéant, la date de la fin de son contrat individuel. Cela s’applique :

  • si le salarié avait déjà une mutuelle et était dans l’entreprise avant le 1er janvier 2016,
  • si le salarié a déjà une mutuelle en tant que ayant droit,  et si et seulement si cette couverture santé est obligatoire pour les ayant droits. Cela s’applique uniquement lors de l’embauche ou lors de la mise en place de la mutuelle dans l’entreprise.
  • s’il bénéficie de la CMUC ou de l’ACS
  • en cas de temps très partiel (inférieur ou égal à quinze heures par semaine)
  • pour les salariés en CDD inférieur ou égal à trois mois
  • pour les apprentis, si leurs cotisations sont supérieures à 10% de leur salaire ou si leur contrat d’apprentissage dure moins d’un an.

 

Versement santé

Pour les salariés en CDD, en mission de contrat ou à temps très partiel, la loi a prévu une aide de l’employeur, le « versement santé ». Cette aide permet au salarié de cotiser individuellement à une complémentaire santé responsable. Son montant dépend de la contribution mensuelle pour la couverture collective versée par l’entreprise pour les autres salariés. Si cela ne peut être déterminé, le montant de référence est fixé à 15 €.

 

Panier de soin minimal DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

Le contrat négocié par l’entreprise auprès de l’assureur doit comporter, au minimum, les garanties suivantes :

  • remboursement intégral du ticket modérateur pour les consultations, actes et prestations remboursées par l’Assurance maladie.
  • remboursement du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
  • frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
  • frais d’optique forfaitaire minimum de 100 € par période de deux ans (un an pour les enfants ou quand  la vue évolue).

 

Que risque une entreprise qui ne souscrit pas À la complÉmentaire santÉ ?

Il n’y a pas de texte qui définisse de sanctions. Cependant le salarié pourra assigner son employeur devant les Prud’hommes. Un salarié sans complémentaire santé qui devrait, par exemple, assumer de lourds frais médicaux, pourrait demander dédommagement à son employeur. De même, au moment de la rupture de son contrat de travail, un salarié peut faire valoir qu’il aurait dû bénéficier de la complémentaire santé pendant qu’il travaillait. Il aurait ainsi profité de son maintien gratuit pendant sa période de chômage au titre de la portabilité.

 

La portabilité de la complÉmentaire santÉ

La portabilité est la possibilité de continuer à bénéficier des prestations santé de la mutuelle d’entreprise pendant un an. Plusieurs conditions à cela :

  • il faut qu’il y ait rupture de contrat (faute lourde mise à part),
  • que la cessation d’activité soit prise en charge par l’Assurance chômage,
  • que le salarié ait travaillé au moins un mois entier chez cet employeur et ait adhéré à la couverture complémentaire santé de l’entreprise.

La personne doit fournir à l’assureur la notification de prise en charge de Pôle emploi. Elle continue à bénéficier de cette complémentaire santé pendant le temps de sa période d’indemnisation, dans la limite de la durée du ou des derniers contrats de travail chez cet employeur.

Un décret organise, à partir du 1er juillet 2017, le plafonnement progressif des tarifs, échelonné sur trois ans, pour les retraités qui souhaitent conserver leur mutuelle d’entreprise.

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